Tempo di fave ma anche di favismo

Tempo di fave in questi giorni e in queste settimane ma anche tempo di favismo e tutto ciò che a questa allergia può essere connesso per chi ne soffre. Ne abbiamo parlato il dottor Pietro Falco* che prova a spiegare in maniera sintetica l'argomento: "Cucinate o mangiate crude, magari insieme al pecorino, le fave sono le regine dei pic-nic, soprattutto  quelli del primo maggio. Ma sul legume di primavera, molto amato in alcune regioni italiane non mancano casi di allergia o di favismo".

Un allergia che coinvolge il sangue:
"La funzione dei Globuli Rossi, come ben sappiamo, è quella di trasportare ossigeno ai tessuti dell’organismo. La loro vita media è pari a 120 giorni al termine dei quali sono distrutti: quando la durata della loro vita è ridotta, si parla di Emolisi (patologica). In realtà, una riduzione della vita degli eritrociti si ha in tutte le anemie, ma non in tutte il momento eziopatogenetico principale è l’accorciamento della vita media. La sopravvivenza dell’eritrocita dipende dall’integrità del suo apparato enzimatico localizzato a livello della membrana: infatti le sue funzioni metaboliche principali obbediscono alle seguenti necessità;
    1) Garantire l’apporto energetico sotto forma di ATP: in assenza dei mitocondri ciò viene ottenuto tramite un processo detto Glicolisi Anaerobia;
    2) Conservare allo stato ridotto le proteine di membrana e il ferro emoglobinico (impedendo la formazione di emoglobine anomale) attraverso la Glicolisi.
Durante il suo sviluppo il Globulo Rosso perde molte delle vie biochimiche presenti nella cellula nucleata: il Glutatione ridotto (GSH) prodotto dalla glicolisi anaerobia protegge i globuli rossi dalle sostanze ossidative liberate da macrofagi e granulociti durante la fagocitosi o prodotti dagli stessi globuli dopo assunzione di farmaci. Una carenza di  GSH comporta una ridotta resistenza agli stress ossidativi dell’emoglobina che si denatura e precipita, portando l’eritrocita alla lisi precoce e rallentandone il metabolismo. Questa condizione patologica può dipendere da difetti quantitativi e/o qualitativi di numerosi enzimi".

Cosa può succedere quind?  "I difetti più importanti, per frequenza e gravità, sono due:
1)DEFICIT DI GLUCOSIO -6- FOSFATO DEIDROGENASI (G6PDH);
2)DEFICIT DI PIRUVATO–CHINASI (PK).
L’anemia da deficit di G6PDH può essere considerata una tipica anemia da cause miste, nel senso che il difetto enzimatico è intraglobulare, ma non si ha emolisi se gli eritrociti non sono esposti allo stress ossidativo di alcuni farmaci o all’azione di costituenti della fava.
La malattia è trasmessa per via genetica: i geni che controllano la sintesi e la struttura del G6PDH sono posti sul cromosoma X; il carattere è trasmesso secondo il sesso. I maschi sono normali o malati mentre le femmine, che sono portatrici del gene anomalo, possono essere malate o portatrici. E’ comunque evidente che la maggior parte dei malati sono di sesso maschile. Esistono due tipi di alterazioni enzimatiche: il tipo A predominante nella razza caucasica e il tipo B predominante nelle razze nere (nei Bantu’ raggiunge una frequenza del 20% circa). Il deficit di G6PDH limita severamente l’utilizzo da parte del Globulo Rosso del glucosio necessario alla formazione di GSH attraverso le vie metaboliche, sostanza che protegge dalla denaturazione ossidativa i gruppi sulfidrilici (-SH) dell’Emoglobina e della membrana. In carenza di GSH, l’emoglobina si denatura precipitando sulla membrana, sottoforma di particolari aggregati detti Corpi di Heinz, danneggiandola e rendendola rigida, sicchè l’eritrocita soccombe facilmente all’azione dei macrofagi vedendo ridotta la durata della sua vita".
 

Con quali meccanismi i farmaci e le fave provocano emolisi?
"I farmaci vengono metabolizzati attraverso l’interazione con l’Emoglobina, formando perossido di idrogeno (H2O2) (Acqua Ossigenata) che provoca perdita di proteina dalla globina, la quale precipita sulla membrana eritrocitaria determinando la formazione dei Corpi di Heinz. Questi eritrociti rimangono ancorati ai macrofagi dal momento che i Corpi di Heinz irrigidiscono la membrana e questo intrappolamento è causa di lisi precoce; alcuni riescono a lasciare “in situ” i Corpi di Heinz con parte della membrana e a “scappare” nel circolo ematico: questo spiega il ritrovamento di frammenti di globuli rossi nello striscio periferico;
Le fave sono ricchissime di una sostanza detta L-Dopa la cui ossidazione produce il dopachinone una sostanza che a sua volta impedisce la formazione di GSH e che quindi teoricamente sarebbe responsabile dell’emolisi.

Clinicamente l’anemia da farmaci è caratterizzata da crisi di deglobulizzazione  che si instaurano coi segni dell’anemia e dell’emolisi: i pazienti che introducono un farmaco presentano i caratteristici segni dell’anemia e di quella emolitica in particolare con febbre, astenia, dolori lombari e colorito itterico di cute e mucose. Il quadro progressivamente si attenua fino a scomparire e a rinfocolarsi solo se la dose di farmaco somministrata viene raddoppiata o se viene ripresa circa due mesi dopo l’interruzione. Questo si spiega col fatto che le emazie più vecchie sono più facile preda dell’attività ossidante della sostanza e che, eliminati i G.R. più vecchi, si attenua il quadro clinico poiché la concentrazione di G6PDH degli eritrociti più giovani è sufficiente a contrastare l’attività del farmaco; essi però soccombono se si raddoppia la dose del farmaco. Unico trattamento è quello profilattico: individuati questi pazienti, ad essi deve essere sconsigliata l’assunzione di questi farmaci cosiddetti “ossidanti”.
L’anemia da ingestione di fave è caratterizzata dalla comparsa dopo circa 6-24 ore di una crisi emolitica con grave anemizzazione, febbre, sintomatologia gastroenterologica con una insufficienza renale acuta che provoca nell’8% circa dei fabici la morte. La terapia è profilattica con cortisone che attenua il quadro clinico dell’emolisi acuta. Il favismo in crisi emolitica si cura con un’immediata trasfusione di sangue fresco. Al più presto possibile, il paziente dovrà poi essere ricoverato in ospedale dove eseguire le indispensabili analisi per individuare la condizione di deficit enzimatico. In quell’occasione è importante sottoporre agli stessi esami ematologici la madre del paziente e i familiari prossimi. 
Il deficit di G6PDH può essere accertato mediante la determinazione dell’enzima nei globuli rossi, esame indispensabile per la diagnosi ed utile per identificare i portatori del difetto, che in genere possiedono valori intermedi tra quelli di un soggetto portatore e quelli di un soggetto carente.
Fin qui un quadro generale sulla eziopatogenesi e sulla clinica di questo tipo di anemia emolitica".

Come si tratta una patologia del genere?
"Esistono vari aspetti medico-legali che devono essere tenuti presenti nel trattamento e nella gestione di questa delicata patologia; l’Istituto Superiore di Sanità fornisce liste di farmaci da evitare, continuamente aggiornate, da consultare attentamente prima di prescrivere farmaci verso i quali esiste un’acclarata allergia; i portatori di tale anomalia enzimatica, previa certificazione, rilasciata da un Centro accreditato, acquisiscono il diritto all’esenzione del ticket sanitario per determinate analisi strumentali riferite al Deficit.
Fino al 2008 si poteva richiedere, ai sensi della normativa vigente, un’ordinanza comunale che stabiliva che nel raggio di 300 metri dall’abitazione del soggetto affetto da carenza di G6PDH ci fosse divieto di coltivare le fave e che questo divieto fosse valido fino all’eventuale cambio di residenza del soggetto interessato. Sfortunatamente il 16 Luglio 2008 il Ministero della Salute emise una nota con la quale si dava facoltà ai sindaci di non accettare l’ordinanza restrittiva, in quanto “….pur se l’inalazione di pollini nei campi di fave potesse provocare nei soggetti esposti, affetti da deficit di G6PDH, malessere, non sussistevano prove sufficienti a correlare l’inalazione di tali pollini con lo scatenamento delle crisi emolitiche”.
Anche nell’ambito dell’arruolamento delle Forze Armate tale patologia ha avuto il suo peso: un decreto del Presidente della Repubblica n° 1008 del 02.09.1985 la considerava causa di riforma dal servizio militare mentre un decreto del Ministero della Difesa del 30.08.2007, considerava causa di riforma “…la carenza di G6PD che avesse dato luogo a comprovate manifestazioni emolitiche……”.".

Chi è affetto da favismo, vive di più?
"Esistono però anche aspetti “positivi” per i portatori di tale deficit enzimatico: un DNA malato potrebbe conferire un vantaggio genetico selettivo, almeno secondo uno studio condotto dall’Università di Sassari. Gli scienziati hanno infatti osservato che nei centenari sardi la mancanza di G6PD è 2 volte più diffusa, ipotizzando l’esistenza di un gene della longevità che incrocia il suo destino con il favismo".

* Il Dottor Pietro Falco è un Medico Chirurgo, Specialista in Ematologia con Master in Terapia del Dolore, Master in Ossigenoozonoterapia, Master in Biostimoòazione con Plasma ricco in piastrine. Riceve su appuntamento presso Poliambulatorio Fleming Pontinia, San Michele Hospital e Centro SANA Aprilia, Poliambulatorio Ecomed Latina, Centro Polispecialistico MEDIGENE Roma, Laboratorio Centrale Croce Rossa Italiana Roma. Lo si può contattare ai seguenti numeri tel 338/5418062 351/6487667